ANENCEFALIA, HALLAZGO ULTRASONOGRÁFICO PRECOZ EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD, CESFAM QUIRIQUINA. PROVINCIA DE ÑUBLE

Dominguez Placencia, Jeronimo. Matrón Ecografista Universidad Austral de Chile. CESFAM Quiriquina. Servicio de Salud Ñuble.

RESUMEN

La anencefalia es un defecto congénito del sistema nervioso central determinado por la ausencia de los huesos del cráneo y del tejido encefálico, su origen es multifactorial y se asocia principalmente con deficiencias de ácido fólico; el diagnóstico se realiza por estudio ecográfico. Se presenta Caso de una Primigesta de 24 años de edad, en el primer ultrasonido obstétrico Transvaginal realizado en la atención primaria de salud por matrón capacitado , se detectó una mal formación cráneo encefálica sugerente de anencefalia. Fue remitida para Diagnostico y manejo médico especialista.

ABSTRACT

Anencephaly is a congenital defect of the central nervous system determined by the absence of the bones of the skull and brain tissue, its origin is multifactorial and is mainly associated with deficiencies of folic acid; The diagnosis is made by echographic study. We present the case of a 24-year-old Primigesta, in the first transvaginal obstetric ultrasound performed in primary health care by trained matron, a bad cranial encephalic formation suggesting anencephaly was detected. She was referred for Diagnosis and medical management specialist

Key words: pregnancy; anencephaly

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones congénitas representan la segunda causa de muerte en menores de un año, con una prevalencia de 1,7×10 000 nacimientos; las del sistema nervioso central (SNC) constituyen un tercio de todas las malformaciones congénitas identificadas en el período perinatal, entre ellas se destacan las ocasionadas por un defecto de cierre del tubo neural (anencefalia, espina bífida y encefalocele).1

La anencefalia es un defecto en la fusión de varios sitios de cierre del tubo neural en el proceso de neurulación durante la embriogénesis, entre el 23 y el 26 día del embarazo, que da como resultado una malformación cerebral congénita caracterizada por la ausencia parcial o total del cerebro, el cráneo y el cuero cabelludo. Se describen dos subcategorías: meroacrania (defecto pequeño en la cámara craneal cubierta por el área cerebrovasculosa) y holoacrania (el cerebro está completamente ausente).2

Anomalías cromosómicas, mutaciones genéticas únicas, y diabetes mellitus o uso de teratógenos, como drogas antiepilépticas, están asociadas a un 10 % de los casos en la etiología de estos defectos. Sin embargo, la etiología precisa para la mayoría de estos defectos es desconocida. Cuando un padre o un hermano previo han tenido un defecto del tubo neural, el riesgo de recurrencia es de un 5-10%. La suplementación previo al embaraza de la dieta materna con acido fólico reduce a la mitad el riesgo de desarrollar estos defectos.

En el primer trimestre el diagnóstico puede ser realizado después de las 11 semanas, cuando normalmente ocurre la osicificación del cráneo. Los reportes de ultrasonido muestran que hay una progresión desde el acraneo a la exencefalia y finalmente a la anencefalia, la característica patognomónica es el acraneo, el cerebro puede ser enteramente normal o un grado variable de distorsión y disrupción.

Se informa el hallazgo ecográfico de anencefalia fetal sobre una paciente que acudió a la ecografía diagnóstico precoz de embarazo de 1ª trimestre de gestación de la APS de un sector rural de la Provincia de Ñuble; reflejo del adecuado control prenatal de las gestantes y el rol fundamental del acceso a ecografía precoz en la Atención Primaria de Salud Chilena y la función delegada a Matrones/as capacitados en ecografía Gineco-Obstetrica. 14

INFORMACIÓN DE LA PACIENTE

Paciente Primigesta de 24 años, embarazada de 10+6 semanas, de piel Blanca, Estudiante enseñanza superior; sin antecedentes de enfermedad crónica asociada ni malformación genética personal o familiar. Destaca que en las temporadas estivales anteriores se desempeñaba como temporera en los campos de cultivos cercanos a su hogar emplazado en Pueblo Seco, sector rural de la comuna de San Ignacio, Provincia de Ñuble.

Hallazgos clínicos.

Paciente consulta por Síntomas de Aborto en la Urgencia Maternal del Hospital comunitario de salud familiar el Carmen a las 5 semanas de amenorrea y test Pack positivo de embarazo, donde la especuloscopia descartó sangrado activa del OCE dejándola en reposo e indicando ecografía Obstétrica Tv en su CESFAM ; Posterior a ello paciente Consulta nuevamente con amenorrea de 8 semanas con síntomas de ITU baja en la misma unidad de urgencia comprobado con examen de Orina Completa 15-20 GB por campo, 15-20 GR por campo nit – bacterias abundantes, se indicó Cefadroxilo Capsulas 500 Mg : 1 Cápsula cada 12 Horas por 7 Dias y liquido abundante, control en su policlinico con UC en 10 dias y control SOS. Paciente acude a ecografía precoz con test pack positivo para embarazo y amenorrea de 10 semanas

Evaluación diagnóstica

El ultrasonido obstétrico Vía Transvaginal

Útero Grávido con Trofoblasto adherido a la pared posterior Uterina sin signos de desprendimiento, con cérvix largo con funnel negativo, Anexos de aspecto normal, fondo saco Douglas libre.

La Biometría mostró un Embrión único, vivo in útero de Longitud-Céfalo Nalgas de 40mm acorde con 10+6 semanas, Actividad cardiaca presente.

La morfología se describe con ausencia calota, fusión de plexos coroides, Hueso Nasal Presente, tórax y abdomen cerrado, corazón activo, estomago y vejiga contrastado, 4 extremidades tónicas e independientes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intervención terapéutica: Se Derivó a Unidad de alto riesgo obstétrico para diagnóstico y manejo por Nivel de especialidad Médica.

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE.

Fue Evaluada a los dos días siguientes en la Unidad de Alto Riego Obstétrico confirmando el Diagnostico de Anencefalia, Posterior a ello la paciente evolucionó con aborto espontáneo a los 15 días donde al alta se Indicó tratamiento de Anticonceptivo por 3 meses y volver a su Posta de Salud Rural origen a control de Regulación de Fecundidad.

Usuaria vuelve a consultar a los 7 meses posterior en Posta de salud rural por amenorrea de 8 semanas y test pack +, se indico acido fólico de 5mg y exámenes de laboratorio y ecografía diagnostica de embarazo.

A la ecografía Precoz de Embarazo

La Biometría mostró un Embrión único, Sin actividad cardiaca in útero de Longitud-Céfalo Nalgas de 17 mm acorde con 8 semanas .

La morfología: no evaluable para edad gestacional, se evidenció metrorragia durante exploración trasvaginal.

IMPRESIÓN ECOGRAFICA :

hallazgos compatible con aborto retenido de 8+4 semanas por biometría.

observaciones: existe metrorragia derivar nivel secundario para manejo medico.

Al seguimiento post aborto Se le Indicó un Método anticonceptivo LARC, exámenes de laboratorio complementario y seguimiento en dupla con el programa de Salud Mental por un episodio depresivo.

DISCUSIÓN

Esta condición es uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso central fetal. Su frecuencia varía entre 0,5 y dos por cada 1 000 nacimientos y una incidencia aproximada de uno de cada 1 000 embarazos a nivel mundial. El trastorno afecta a las niñas más a menudo que a los varones, en una proporción de 3-4:1;1,3 se observa algo parecido entre grupos étnicos en los que hay mayor prevalencia en poblaciones caucásicas comparado con otras poblaciones. El hecho de tener un bebé anencefálico aumenta el riesgo de tener otro hijo con anomalías congénitas del tubo neural del cuatro al 10%.4,5

Se han implicado varios factores causales de la anencefalia, aunque se cree que el nivel socio económico bajo, la deficiente ingestión de vitaminas (fundamentalmente de ácido fólico) y la malnutrición pueden desempeñar un papel importante.6 Científicos afirman que influyen en la aparición de la anomalía la ingestión de drogas anti-epilepsia durante el embarazo, la agresión mecánica, el contacto con pesticidas, los factores ambientales y la radiación.7

Estudios científicos han demostrado que las embarazadas con dietas saludables ricas en espárragos, espinacas, legumbres secas y jugo de naranja presentan menos riesgo de tener bebés con defectos congénitos, incluidos problemas cerebrales y medulares.5,8,9

Los antecedentes familiares, las cifras elevadas de la alfafetoproteína y la acetilcolinesterasa en el líquido amniótico hacen sospechar la presencia de esta enfermedad.2,10 La edad materna constituye un factor de riesgo gestacional que predispone a múltiples enfermedades y malformaciones fetales.2,9

Se describe la aparición de la anencefalia ante la interacción de varios estímulos nocivos sobre un individuo genéticamente susceptible; el riesgo de que se repita es aproximadamente de un 4% y aumenta al 15% si la pareja ha tenido anteriormente hijos con malformaciones del SNC.6

El diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas suele realizarse por ecografías, a partir de la semana 11 de gestación.11

Las tasas de detección varían según el tipo de malformación y la técnica de ultrasonido utilizada: del uno al 49% para la espina bífida o la hidrocefalia, del 50 al 99% para la enfermedad valvular y los defectos septales y del 100% para la acrania y la anencefalia.11-13

La anencefalia es incompatible con la vida (la mayoría son mortinatos y los nacidos vivos fallecen durante los primeros días o en las primeras semanas de vida) y suele asociarse con otras anomalías como las cardiopatías congénitas.4,7,10,13

En esta embarazada coincidieron factores que determina que los centros de atención primaria en los cuales los estudios ecográficos son realizados por matronas/es bien capacitados, y como una función delegada, tienen mejores resultados respecto al diagnostico precoz e incidente en el manejo médico especialista no entorpeciendo su función. 14

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. López JM, Lobo B, Niño G. Anencefalia un tipo de defecto del tubo neural: reporte de caso. Salud Soc Uptc [Internet]. 2015 [citado 2 Nov 2016];2(1):48-52. Disponible en: http://revistas.uptc.edu.co/index.php/salud_sociedad/article/view/3979
  2. Romero Portelles LC, Orive Rodríguez NM, Reyes Reyes E, Llanes Machado ER, Peña Mancebo O. Caracterización de los defectos del tubo neural en embarazadas de Las Tunas, estudio de cuatro años. Rev Electrón Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta [Internet]. 2016 [citado 2 Mar 2017];2(1):48-52. Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/708/pdf_287
  3. Domínguez Fabars A, Boudet Cutié O, Guzmán Sancho I, Gómez Labaut R, Díaz Samada R E. Algunas consideraciones actuales sobre las malformaciones en el desarrollo del sistema osteomioarticular. Medisan [Internet]. 2015 [citado 2 Nov 2016];19(12):6044-6052. Disponible en: http://www.redalyc.org/html/3684/368445185014/
  4. Laurenti R, de Siqueira AAF, de Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Pimentel EC. A importância das anomalias congênitas ao nascer. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum [Internet]. 2014 [citado 2 Mar 2017];24(3):328-338. Disponible en: http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rbcdh/v24n3/pt_13.pdf
  5. Pardo Vargas RA, Aracena M, Aravena T, Cares C, Cortés F, Faundes V, et al. Consenso de la Rama de Genética de la Sociedad Chilena de Pediatría sobre las anomalías congénitas de mal pronóstico vital (ACMPV). Rev Chil Pediatr [Internet]. 2016 [citado 2 Mar 2017];87(5):422-431. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0370410616300146
  6. Pawluk MS, Campaña H, Gili JA, Comas B, Giménez LG, Villalba MI, et al. Determinantes sociales adversos y riesgo para anomalías congénitas seleccionadas. Arch Argent Pediatr [Internet]. 2014 [citado 6 Feb 2017];112(3):215-23. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v112n3/v112n3a04.pdf
  7. De Castro Santana MVM, Cane^do FMC, Vecchi AP. La anencefalia: conocimiento y opinión de los ginecólogos, obstetras y pediatras en Goiânia. Rev Bioét (Impr) [Internet]. 2016 [citado 2 Mar 2017];24(2):374-85. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/bioet/v24n2/es_1983-8034-bioet-24-2-0374.pdf
  8. Rodríguez Dominguez PL, Collazo Cantero I. Embarazo y uso del ácido fólico como prevención de los defectos del tubo neural. Rev Méd Electrón [Internet]. 2013 [citado 2 Mar 2017];35(2):105-13. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v35n2/tema02.pdf
  9. Saldarriaga W, Blanco-Tamayo G, Bravo-López DF, Díaz-Hung AM, Fandiño-Losada A, Isaza C. La altitud como factor de riesgo para defectos del tubo neural (DTN). Rev Colomb Obstet Ginecol [Internet]. 2007 [citado 2 Mar 2017];58(3):189-193. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v58n3/v58n3a04.pdf
  10. Gazzola LPL, De Melo FHC. Anencefalia e anomalias conge^nitas: contribuic¸ão do patologista ao Poder Judiciário. Rev Bioét (Impr) [Internet]. 2015 [citado 2 Mar 2017];23(3):495-504. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-80422015000300495
  11. Huamán GM, Pacheco Romero J, Rodríguez RB, Hilser LV. Diagnostico ecografico pre-natal de malformaciones congenitas. Rev Peruana Ginecol Obstet [Internet]. 1986 [citado 2 Mar 2017];2(1):48-52. Disponible en: http://www.spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/article/view/504/471
  12. Blanco Pérez I, Miñoso Pérez S, Barroso Gazquez C, Socarras Gámez A, Cué Perdomo E. Estado del programa de diagnóstico prenatal citogenético. Rev Cienc Méd Pinar Río [Internet]. 2015 [citado 12 Nov 2016];19(2):214-22. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rpr/v19n2/rpr06215.pdf
  13. Kitova T, Vinh L, Kitov B, Minkov R. Importancia de la autopsia fetal en casos de abortos espontáneos. REA::EJAUTOPSY [Internet]. 2014 [citado 2 Mar 2017];12(1):4-7. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/299445386_REAEJAUTOPSY_2014_1214PATOLOGIA_AUTOPSICA_PEDIATRICA_4_La_importancia_de_la_autopsia_fetal_
    en_casos_de_abortos_espontaneos
  14. guerra f. a., moore p., mansilla j., vogt s., negrón r., acuña e.  unidad materno-fetal, instituto de obstetricia y ginecología, universidad austral. clínica alemana de valdivia, chile .seamos consecuentes, ¿quién debe realizar la ecografía obstétrica en los centros de atención primaria?. publicación original en el libro de contribuciones del xxxiv congreso chileno de obstetricia y ginecología.  http://sochog.cl/wpcontent/uploads/libros_de_contribuciones/2013.pdf

SEAMOS CONSECUENTES, ¿QUIÉN DEBE REALIZAR LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA EN LOS CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA?

Guerra F.A., Moore P., Mansilla J., Vogt S., Negrón R., Acuña E.  Unidad Materno-Fetal, Instituto de Obstetricia y Ginecología, Universidad Austral. Clínica Alemana de Valdivia, Chile.

Publicación original en el libro de contribuciones del XXXIV Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología.  http://sochog.cl/wpcontent/uploads/libros_de_contribuciones/2013.pdf

INTRODUCCIÓN

La ecografía obstétrica realizada por matronas a mujeres embarazadas normales en centros de atención primaria, es un hecho que ocurre, sin embargo en nuestra país no es completamente aceptado por la comunidad médica. El propósito de este estudio fue mostrar los resultados obstétricos de dos zonas, en una las matronas están autorizadas para realizar los estudios ecográficos a las mujeres embarazadas normales, frente a los centros en los que no se les permite a las matronas ejecutar estos exámenes.

MÉTODOS

Se estudiaron dos grupos de características poblacionales similares, todas embarazadas consultantes en centros de salud primaria de diferentes regiones del país, excluyendo la región metropolitana. El Grupo A: incluyó a 15 Centros de Atención Primaria de la Región de Los Ríos, en donde matronas capacitadas ejecutan las ecografías a embarazadas normales. El Grupo B: incluyó 30 Centros de Atención Primaria de otras regiones de Chile, en la que no está autorizado que matronas ejecuten exámenes ecográficos. Los datos fueron comparados usando la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

RESULTADOS

En el Grupo A, las mujeres embarazadas acudieron al control obstétrico y a la ejecución de los estudios ecográficos en sus centros de salud más cercanos, y sólo si se sospechaba alguna complicación, o se determinaba que la paciente tenía algún factor de riesgo se derivaba a centros de mayor complejidad. En el Grupo B, los exámenes ecográficos fueron efectuados principalmente por médicos especialistas en obstetricia y ginecología (42%), por los médicos generales (28 %) y otros (médicos privados y matronas no capacitadas en ecografía obstétrica). El 52% de las pacientes del Grupo B debieron ser derivadas a unidades de alto riesgo para la ejecución de las ecografías. La ecografía bajo las 11 semanas se efectuó en el 89 % vs 61% * (Grupo A vs Grupo B; *p<0.05). La ecografía entre 11-14 semanas se realizó en el 92 % vs 41 % (p < 0.05). La ecografía durante el 2ndo trimestre se efectuó en el 95 vs 43 % (p<0.05), y durante el 3er trimestre se efectuó en el 96 vs 43 % (p<0.05). Edad gestacional dudosa se encontró 2,2 % vs 29,4 % (p<0.05), y en el 67% de este último grupo, la edad gestacional se determinó en base a ecografías de 2ndo o 3er trimestre. La detección de anomalías fetales se logró en 68 % vs 23 % (p<0.05), y en el Grupo B las detecciones de anomalías fetales se hizo principalmente durante el 3er trimestre. La detección de embarazos múltiples antes de las 20 semanas fue efectuado en el 96% vs 44 % (p<0.05), y en el Grupo B el 43 % la corionicidad no estaba bien establecida. La medición rutinaria de la longitud del cuello uterino se hizo en 88 % vs 12 % (p<0.05). El Doppler de rutina de las arterias uterinas se realizó en 68 % frente a 11,6 % (p<0.05). Los estudios ecográficos post inserción de dispositivos intrauterinos se realizó en el 98 vs 4 % (p<0.05).

CONCLUSIONES

Los centros de atención primaria en los cuales los estudios ecográficos son realizados por matronas bien capacitadas, y como una función delegada, tienen mejores resultados que en centros de atención primaria en las cuales no se les permite, y este examen es efectuado mayoritariamente por otros profesionales. La principal causa de las diferencias encontradas es probablemente el acceso de las pacientes a estos exámenes. Creemos que esta opción debe ser considerada en donde no existen especialistas o su número es insuficiente para la demanda asistencial.

MALFORMACIÓN ADENOMATOSA QUÍSTICA FETAL.

Autor 

Alvaro Valdés Manríquez. Matrón ecografista. alvarovaldesman@gmail.com

Introducción

 La Malformación Adenomatosa Quística (MAQ) es una anomalía fetal torácica extracardíaca poco frecuente. Descrita por Chin y Tong en 1949. La frecuencia reportada corresponde a 1 en 25.000 a 35.000 recién nacidos vivos. Los criterios microscópicos describen tres variantes diferentes de MAQ según los hallazgos macroscópicos e histológicos [1] (Tabla I)

Se transmite con un patrón esporádico sin que se conozca su asociación con teratógenos. No se conoce su incidencia exacta, pero comprende el 25% de las lesiones pulmonares congénitas encontradas en estudios de anatomía patológica y en algunos estudios se reporta una incidencia cercana al 50% del total de las alteraciones pulmonares fetales [2]. Esta alteración es observada con más frecuencia en el varón con una relación de 7 a 1. [3]

Se trata de un trastorno habitualmente unilateral. Puede presentarse en cualquier lóbulo o pulmón, pero en más del 95% de casos se limita a un solo lóbulo o segmento. [1]

Caso Clínico.

 Se presenta el caso de una mujer joven de 32 años de edad, multipara de un parto normal, sin antecedentes mórbidos. Acude a su primera ecografía refiriendo haberse enterado recientemente de su gravidez. Paciente desconoce su fecha de última menstruación debido a que se encuentra en periodo de lactancia con un recién nacido de 6 meses de edad. En la ecografía se evidencia feto femenino con biometría para 23 semanas de gestación. La exploración anatómica fetal es normal hasta llegar a explorar el tórax. A nivel torácico se evidencian tres imágenes quísticas en el pulmón derecho donde la mayor mide 1,5 cms en su diámetro mayor, con aumento de la ecogénicidad del parénquima (Figura I). El corazón se encuentra en situs solitus, con cuatro cámaras y cruz cardíaca bien definida. La exploración de los tractos e salida es insatisfactoria. Al aplicar Doppler color, no se observan imágenes que sugieran la presencia de vasos sanguíneos a nivel de la lesión (Figura II). El diafragma se observa conservado y el pulmón izquierdo se observa normal (Figura III). Se coordina evaluación por médico perinatólogo quien confirma el hallazgo y clasifica la lesión como MAQ tipo II. La exploración cardíaca es realizada por ecocardiografista quien concluye un corazón fetal normal.

 

Discusión.

 El diagnóstico de la MAQ suele efectuarse durante el estudio detallado de la anatomía fetal del segundo trimestre [2] y se basa en el hallazgo de una formación torácica que puede mostrar un patrón quístico o sólido que habitualmente se localiza en la porción inferior del hemitórax izquierdo. [1]

El diagnóstico diferencial debe ser establecido con otras anomalías como el secuestro pulmonar, quiste broncogénico [4], quiste de duplicación esofágica, quiste neurenterico y teratoma quístico.

El secuestro pulmonar es la anomalía que se debe diferenciar al momento de encontrar una lesión pulmonar, sobre todo en las MAQ tipo III. El secuestro pulmonar se caracteriza por la presencia de una porción de parénquima pulmonar con aporte vascular y que habitualmente no evidencia conexión con el arbol traqueo-bronqueal. En la evaluación ecográfica se revela una lesión ecogénica, homogénea y, con el uso de Doppler color, puede apreciarse con frecuencia el aporte vascular proveniente de la aorta. Las diferencias entre MAQ y secuestro pulmonar se ordenan en la Tabla II. [3]

El pronóstico de la MAQ en el segundo trimestre es variable. En algunos casos se producira una regresión espontanea de la tensión que puede, incluso, desaparecer totalmente. En un número menor de casos el crecimiento sostenido de la lesión llevará al desarrollo de polihidroamnios [5] e hidrops y, en la mayoria de los casos, la lesión persistirá hasta el nacimiento cuando podrá ser removida. [1]

El desarrollo de hidrops ha demostrado ser el único factor pronóstico desfavorable en fetos con lesiones pulmonares. [1]

La evaluación del riesgo de hidrops se ha propuesto el uso de la Relación de Volúmenes de la Malformación Congénita de la Vía Aérea Pulmonar, estableciendo por el cociente entre el volumen de la malformación congénita y la circunferencia craneal. [1]

 Bibliografía

 [1] Cafici, Daniel. Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico prenatal. Daniel Cafici; Waldo Sepúlveda. 2ª ed.- Ciudad Autonoma de Buenos Aires: Journal, 2018. 759 p.; 28×20 cms. ISBN 978-987-3954-51-1. 1. Obstetricia. I. Sepúlveda, Waldo, II. Título CDD 618.2. páginas 363-366.

[2] Puyda, S. , Voronin, D. V. and Karpov, K. (2011), P08.12: Prenatal diagnostics of congenital malformations of the respiratory tract. The main findings over the period of 20 years. Ultrasound Obstet Gynecol, 38: 196-196. doi:10.1002/uog.9713

[3] Sfakianaki AK, Copel JA. Congenital Cystic Lesions of the Lung: Congenital Cystic Adenomatoid Malformation and Bronchopulmonary Sequestration. Reviews in Obstetrics and Gynecology. 2012;5(2):85-93.

[4] Cortejoso, J. , Gasalla, A. , Cosme, M. , Barrero, L. , Rodríguez, M. and Aguilar, R. (2014), P24.17: Prenatal diagnosis of bronchogenic cyst: utility of magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol, 44: 330-330. doi:10.1002/uog.14477

[5] Kohler, H. G. and Rymer, B. A. (1973), CONGENITAL CYSTIC MALFORMATION OF THE LUNG AND ITS RELATION TO HYDRAMNIOS. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 80: 130-134. doi:10.1111/j.1471-0528.1973.tb02168.x

PROTUBERANCIA CORIÓNICA EN ECOGRAFÍA DE PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

Autores

Angelo Alvear B. (Matrón ecografista, miembro de SOCHMU). angeloalvear@gmail.com

Juan P. Poblete K.

Publicación original en la Revista Chilena de Ginecología y Obstetricia

El hallazgo de una protuberancia coriónica (del inglés “chorionic bump”) al realizar una ecografía del primer trimestre del embarazo, fue descrito inicialmente por Harris y col como una protuberancia convexa, de superficie irregular, ubicada en la superficie coriodecidual y que protruye hacia dentro del saco gestacional (1).
En cuanto a la etiología de la protuberancia coriónica es desconocida, pero se postula que corresponde a un hematoma debido a las características ecogénicas y los cambios observados en su evolución (1,2,6).

Su prevalencia estimada es de 1.5 – 7 por 1000 embarazos (1,2). Es una condición de baja frecuencia y que no es familiar entre las personas que realizan exámenes ecográficos obstétricos.

La presencia de una protuberancia coriónica es considerada como un factor de riesgo para un embarazo no viable; si este hallazgo es aislado, la mayoría terminan en un recién nacido vivo. (3)

Reportamos el caso de una primigesta y los hallazgos sonográficos relacionados con la presencia de una protuberancia coriónica en el primer trimestre.

CASO CLÍNICO

Primigesta de 25 años es derivada por sospecha de embarazo, con fecha de última menstruación incierta. Sin antecedente de sangramiento vaginal y refiere molestias propias de embarazo inicial.

En el primer examen ecográfico se observó dentro de la cavidad uterina, un saco gestacional promedio de 19 mm y un saco vitelino de 3.7 mm. El embrión, no fue visualizado.

Dentro del saco gestacional se identificó una imagen que protruía hacia su interior, de bordes irregulares, convexa, con regiones anecogénicas centrales y sin presencia de vascularización al aplicar doppler color. La medición de la imagen fue de 17x14x18 mm. (Figura 1)



El primer estudio publicado que describió las características y existencia de la protuberancia coriónica fue realizado en el año 2006 por Harris y col. Describiendo ecográficamente a la protuberancia coriónica, como una irregularidad focal y convexa ubicada en la reacción coriodecidual que emerge hacia el interior del saco gestacional (1).

Dicho estudio consideró todas la ecografías de primer trimestre realizadas entre los años 2001 al 2004 (2178 exámenes). Encontrando una prevalencia de un 0.7 %, es decir, un total de 15 casos (1).

Los resultados fueron comparados entre 2 grupos. Uno de ellos fueron 15 gestantes en general y otras 15 en tratamiento por infertilidad.

Del total de casos con protuberancia coriónica, 8 tuvieron como resultado un aborto; por lo cual se estimó un 53% de pérdida reproductiva. En cuanto a lo anterior, no encontraron diferencias significativas respecto del grupo de pacientes en tratamiento con infertilidad (1).

En el año 2014, Arleo y col. realizan un metanálisis y revisión sistemática relacionada con la protuberancia coriónica con el propósito de encontrar la asociación entre la protuberancia coriónica y la tasa de recién nacidos vivos. Consideraron tres artículos; de los cuales dos de ellos eran caso-control y otro prospectivo observacional de cohorte (4).

Dentro de los principales hallazgos encontrados en el metanálisis de 119 casos fue que: la tasa de recién nacidos vivos fue de un 62% (74 de 119), pero al considerar que no existiese otro hallazgo anormal fue de un 82% (42 de 51) (4).

Así también, no encontraron diferencias significativas entre el volumen de la protuberancia coriónica, sangramiento vaginal o historia de infertilidad y nacidos vivos (4).

Arleo y col. concluyeron que si el embarazo fue normal y sin otro hallazgo más que la protuberancia coriónica, un 82% terminará con un recién nacido vivo y con ello se obtiene que un 18% de ellos resultara en aborto (4). Lo cual es al menos 6 veces mayor que ocurra un aborto espontaneo cuando ya se ha observado a un embrión con latidos cardíacos (2-4%).

En cuanto a la etiología de la protuberancia coriónica aún es desconocida, pero se plantea que corresponde a un hematoma. El cual puede ser único o existir más de uno (1,2,4).

Se postula que producto de una hemorragia en el trofoblasto y debajo de la membrana coriónica, se forma un coágulo en un espacio delimitado y que no es capaz de pasar de traspasar el trofoblasto, protruyendo hacia el saco gestacional que ofrecería menor resistencia. Por otro lado, cuando la hemorragia ocurre en el lado materno de la placenta en desarrollo, resulta la formación de un hematoma subcorionico (2).

Harris y col. (1) fundamentan que la protuberancia coriónica corresponde a un hematoma debido a: su apariencia central ecogénica y arremolinado similar a lagos venosos del final de la gestación; ausencia de vascularización al aplicar doppler color; tendencia a ser menos ecogénica en las ecografías de seguimiento y por último la tendencia a disminuir de tamaño.

En cuanto al análisis histólogico de embarazos con una protuberancia coriónica, se ha encontrado que existen remanentes de hematoma y estructuras vellosas de sinciotrofoblasto con tinción positiva para Beta-HCG y que rodean al hematoma (6).

Northrup y col. reportaron un caso de embarazo ectópico y presencia de una protuberancia coriónica, planteando que este correspondía a un hematoma. Debido a que el revestimiento de la trompa no soporta a un embrión en crecimiento, sumado a la cantidad de sangre suministrada aumentando el riesgo de hemorragia con daño (5).

Weqrzyn y col. reportan un caso en donde relacionan la presencia de protuberancia coriónica con acrania, atribuyéndolo a la deficiencia de folatos (8).

Por último, Wax y col plantean que la protuberancia coriónica presenta características ecográficas relacionadas con vellosidades hidrópicas y edema del estroma, lo que se relacionaría con embarazos anormales. Describe que aquellas protuberancias coriónicas de ecogenicidad homogénea se relacionan con edema decidual predominante, mientras, las quísticas son el reflejo de vellosidades hidrópicas (7).

CONCLUSIÓN

El hallazgo de una protuberancia coriónica es un factor riesgo para la ocurrencia de un aborto, pero cuando el embarazo es por lo demás normal tiene buen pronóstico.

La etiología aun es desconocida, pero representaría a un pequeño hematoma.

Es necesario que otros estudios complementen las características encontradas hasta ahora en este infrecuente hallazgo ecográfico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Harris RD. The chorionic bump: a first trimester pregnancy sonographic finding associated with a guarded prognosis J Ultrasound Med.2006 Jun; 25(6):757-63.
2. Sana Y. Clinical significance of first-trimester chorionic bumps: a matched case-control study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Nov; 42(5):585-9.
3. Arleo EK. Chorionic bump in pregnant patients and associated live birth rate: a systematic review and meta-analysis. J Ultrasound Med. 2015 Apr; 34(4):553-7
4. Arleo EK. Chorionic bum pon first-trimester sonography: not necessarily a poor prognostic indicator for pregnancy. J Ultrasound Med. 2015 Jan; 34(1)137-42.
5. Northrup BE. The chorionic bump in a ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound. 2009 Jun; 37(5):292-4.
6. Tans S. The chorionic bump: Radiologic and pathologic correlation. J Clin Ultrasound. 2011 Jan; 39(1):35-7.
7. Wax JR. The chorionic bump:Etiologic insghts from two pathologic pregnancies. J Clin Ultrasound. 2016 Sep; 44(7):452-4.
8. Weqrzyn P. The chorionic bump associated with acrania-case report. Ginekol Pol. 2013 Dec; 84(12):1055-8.

FIGURAS ADICIONALES

QUISTE DERMOIDE EN EL EMBARAZO: REVISIÓN Y REPORTE DE UN CASO.

Álvaro Valdés Manríquez. Matrón ecografista. Presidente SOCHMU. alvarovaldesman@gmail.com

Introducción

La prevalencia de masas pélvicas durante el embarazo se encuentra entre un 1,1 y un 5,4%, la que varía dependiendo de los criterios ecográficos para el diagnóstico [1].

El 95% son unilaterales, siendo asintomáticas en el momento del diagnóstico de la misma [2].

Uno de cada 600 embarazos es afectado por la presencia de masas anexiales (1:442 hasta 1:1.300) [2]. Una reciente serie retrospectiva encontró una prevalencia de 0,35% en más de 20.359 embarazos seguidos entre el 2007 y 2010 tomando como criterio de inclusión la presencia de un quiste ovárico mayor o igual a 30 mm (con o sin tabique) en una ecografía realizada durante el embarazo, independiente de la edad gestacional [1].

El riesgo de tumor ovárico maligno durante el embarazo se estima entre 1 en 15.000 a 32.000 embarazos [1].

Muchas masas anexiales que son detectadas, son generalmente encontradas con el uso de la ultrasonografía rutinaria, siendo éstas asintomáticas y resolviéndose espontáneamente antes del segundo trimestre. Sin embargo, si la tumoración se vuelve sintomática, persiste en el segundo trimestre o tiene ciertas características, entonces se requiere intervención [2].

El diagnóstico de tumor de ovario se realiza principalmente en el primer trimestre del embarazo en el 40% de los casos [1].

La gran mayoría (57-76%) de los tumores ováricos descubiertos durante el primer trimestre corresponden a quistes funcionales del tipo folicular o más a menudo el quiste de cuerpo lúteo [1].

En un meta-análisis del grupo Aggarwal se encontró que más de 548 tumores, a los cuales se les hizo estudio histopatológico, presentaban características de quistes dermoides (34,6%) [1].

Los teratomas quísticos maduros (quistes dermoides) son la causa más habitual de teratomas ováricos. Normalmente contienen tejidos maduros de origen ectodérmico (piel, cerebro), mesodérmico (músculo, grasa) y endodérmico (epitelio mucinoso o ciliado). Afectan a un grupo de edad más joven (edad promedio de 30 años) y la mayoría son asintomáticos [3].

La mayoría de los teratomas quísticos maduros son fácilmente reconocibles en imágenes ultrasonográficas en escala de grises debido a su contenido de grasa y pelo. Sin embargo, hasta el 9% o incluso el 18% de estos quistes pueden manifestar un patrón ecográfico predominantemente quístico indiferenciable de otras masas quísticas. Los hallazgos ecográficos más característicos de un teratoma quístico maduro son la presencia de una bola blanca (correspondiente a pelo y sebo también conocido como nódulo de Rokitansky), que a veces ocupa todo el tumor quístico, líneas ecogénicas y puntos hiperecogénicos prominentes dentro del líquido del quiste (correspondiente a pelo que flota libremente en un líquido no graso) y sombra acústica la cual, a menudo, dificulta o imposibilita la medición correcta del tamaño de los teratomas quísticos maduros [3].

Caso Clínico

Mujer joven de 30 años, primigesta, sin morbilidad previa que acude a su primera ecografía transvaginal para diagnóstico de embarazo. A la exploración pélvica se visualiza útero globuloso, conteniendo saco gestacional con un DMS de 6 mm y en su interior embrión único y vivo con LCN de 2,3 mm correspondiente a una edad gestacional de 5+5 semanas concordante con la Fecha de Última Menstruación del 06 de septiembre de 2015, correspondiente a 6+2 semanas.

Imagen 1: Embrión de 5+5 semanas por LCN.
Imagen 1: Embrión de 5+5 semanas por LCN.

Durante la exploración anexial derecha se visualiza imagen ecogénica y heterogénea que proyecta sombra acústica con una dimensión de 34 x 34 x 41 mm en sus tres planos octogonales y un volumen de 24 c.c. Al aplicar Doppler color, no se evidencia actividad vascular periférica ni central. Durante la exploración ecográfica la imagen es fácilmente diferenciable del parénquima ovárico. Sur bordes son bien definidos y al ejercer presión con el transductor y con la mano del operador sobre la fosa iliaca, el ovario se mueve libremente sin evidencias signos de adherencias.

Imagen 2: Quiste dermoide.
Imagen 2: Quiste dermoide.

La paciente no refiere haber presentado dolor en la fosa iliaca. No refiere antecedente de hallazgo similar en una ecografía previa. Tampoco refiere poseer conocimiento de antecedente similar en su familia.

Discusión

El quiste dermoide o teratoma quístico maduro es altamente prevalente, después de los quistes funcionales (quiste folicular y quiste de cuerpo lúteo), en el embarazo. Su caracterización ecográfica es variable, por lo que se requiere un entrenamiento en el reconocimiento de patologías ováricas y anexiales considerando que el ultrasonido de rutina durante el primer trimestre de la gestación es el gold standard para la detección de estas patologías [1].

El grupo IOTA (The International Ovarian Tumor Analysis) publicó una declaración de consenso sobre los términos, definiciones y mediciones para describir las características ecográficas de masas anexiales, que ahora es ampliamente utilizado [4].

El grupo IOTA desarrolló las simple rules y modelos matemáticos basados en la regresión logística (LR), que son muy fáciles de usar en la práctica clínica para estimar el riesgo de malignidad y que demostró tener muy buenos resultados, junto a la de la evaluación subjetiva de un ecografista experto [5][6][7][8].


Simple Rules IOTA

Regla 1 Si una o más de las características M están presentes en ausencia de característica(s) B, la masa es clasificada como Maligna.

Regla 2 Si una o más características B están presentes en ausencia de característica (s) M, la masa es clasificada como Benigna.

Regla 3 Si ambas características (M y B) están presentes o si no están presentes ninguna de las dos características, el resultado es no concluyente y se recomienda una segunda línea diagnóstica.


Otro de los métodos actuales en uso para clasificar patologías anexiales es el sistema GI-RADS (Gynecologic Imaging Report and Data System) el cual, a diferencia del grupo IOTA, se basa exclusivamente en el pattern recognition, es decir el reconocimiento subjetivo de las imágenes anexiales, y ponerle nombre y apellido al mayor número de imágenes posibles [9].

Conclusión

La prevalencia de las patologías ováricas durante la gestación hace necesario evaluar dedicadamente los anexos en la ecografía de rutina del primer trimestre con el fin de detectar posibles alteraciones y clasificar el tipo de lesión ante la cual nos enfrentamos utilizando los actuales métodos de clasificación. Es necesario que el ecografista integre este proceso de la exploración pélvica que, en ocasiones, pasa por alto y que tenga el entrenamiento necesario y la expertiz suficiente para detectar patologías ováricas y diferenciar adecuadamente su carácter de benignidad o malignidad.

Bibliografía

[1]. O. Tariel, C. Huissoud, R.C. Rudigoz, G. Dubernard. Tumeurs ovariennes présumées bénignes lors de la grossesse. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2013) 42, 842-855.

[2]. VILLAGRAN V., Gabriel et al. EXPERIENCIA DE MASAS ANEXIALES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2002, vol.67, n.4 [citado 2015-10-20], pp. 296-299 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262002000400006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-7526. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000400006.

[3]. Callen, Peter W. Ecografía en Obstetricia y Ginecología, Quinta Edición. 2009, Elsevier España, S.L. Sección II: Ecografía Ginecológica, pag. 972-974.

[4]. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I; The International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Oct; 16 (5): 500-5.

[5]. Sayasneh A, Kaijser J, Preisler J, Johnson S, Stalder C, Husicka R, Guha S, Naji O, Abdallah Y, Raslan F, Drought A, Smith AA, Fotopoulou C, Ghaem-Maghami S, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. A multicenter prospective external validation of the diagnostic performance of IOTA simple descriptors and rules to characterize ovarian masses. Gynecol Oncol. 2013 Jul;130(1):140-6. doi: 10.1016/j.ygyno.2013.04.003. Epub 2013 Apr 8.

[6]. Di Legge A, Testa AC, Ameye L, Van Calster B, Lissoni AA, Leone FP, Savelli L, Franchi D, Czekierdowski A, Trio D, Van Holsbeke C, Ferrazzi E, Scambia G, Timmerman D, Valentin L. Lesion size affects diagnostic performance of IOTA logistic regression models, IOTA simple rules and risk of malignancy index in discriminating between benign and malignant adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2012 Sep;40(3):345-54. doi: 10.1002/uog.11167. Epub 2012 Aug 7.

[7]. Timmerman D, Ameye L, Fischerova D, Epstein E, Melis GB, Guerriero S, Van Holsbeke C, Savelli L, Fruscio R, Lissoni AA, Testa AC, Veldman J,

Vergote I, Van Huffel S, Bourne T, Valentin L. BMJ. Simple ultrasound rules to distinguish between benign and malignant adnexal masses before surgery: prospective validation by IOTA group. 2010 Dec 14;341:c6839. doi: 10.1136/bmj.c6839. PubMed PMID: 21156740; PubMed Central PMCID: PMC3001703.

[8]. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C, Paladini D, Van Calster B, Vergote I, Van Huffel S, Valentin L. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jun;31(6):681-90. doi: 10.1002/uog.5365. PubMed PMID: 18504770.

[9]. F. Amor, J. L. Alcázar, H. Vaccaro, M. León and A. Iturra. GI-RADS reporting system for ultrasound evaluation of adnexal masses in clinical practice: a prospective multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 450-455. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.9012